伤寒论太阴病证治与泄泻证治
郝万山（北京中医药大学）
《伤寒论》的太阴病证治
一、太阴病病位与成因
病位：脾脏、脾经、四肢（手太阴肺的病变属太阳病，麻黄汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻杏石甘汤都治喘，都在太阳病篇，因为肺主皮毛，肺是凹陷在体内的皮肤。）
太阴病成因：
（1）脾阳素虚，外寒直中，正虚为主。（2）外感寒湿，内伤生冷，邪盛伤阳
（3）太阳、阳明误治或少阳失治，邪传太阴经、脏。（4）外邪侵袭四肢末梢。
二、有关太阴的生理
（1）脾（脾的命名，和解剖学脾的区别，脾与胃相表里，两者以膜相连）主运化，主升清，主肌肉，主大腹，主四肢。经脉相互络属，纳化相因，升降相依，燥湿相济。生理上相互配合，病理上相互影响。
（2）经脉，从足至腹，由于经脉行于腹部，故脾主大腹。络胃属脾，沟通了脾和胃的表里关系。
三、太阴病的证候和治疗
1、太阴脾脏虚寒证
脾阳、脾气虚，运化失职，升降紊乱，邪犯太阴，寒湿留滞，则形成太阴脏虚寒证，是太阴病的主要证候。是正虚为主的太阴病。（正虚和邪盛的区别）
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。（）
①升降紊乱（吐，食不下，自利益甚）、②气机壅滞（腹满时痛，喜温喜按。虚寒证局部毛细血管收缩，供血减少，代谢迟缓，产热降低）
自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。（）（①排除热证的下利。②自利而渴属少阴）
理中丸：人参干姜炙甘草白术各三两
上四味，捣筛蜜和为丸如鸡子黄许大。以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。
汤法，以四物，依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。加减法中有附子理中汤……服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
桂枝汤服热粥助药力以外散。理中汤服热粥助药力以内温。三物白散（桔梗巴豆贝母治疗寒实结胸）服后不利进热粥一杯，利过不止进冷粥一杯。十枣汤服后，得快下利后，糜粥自养。
2、太阴经脉气血不和证
太阴经脉气血不和证，是太阴经脉受邪，经气不利，气血失和的证候。气不利则满，血不和则痛，故以腹满、腹痛为主证。
本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（）
伤寒阳脉，涩阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之（）
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（）
3、太阴表证
太阴主四肢，所谓太阴表证，是指四肢末梢被风寒邪气所伤的证候。在《伤寒论》中也叫太阴中风.有人说，太阴属阴属里，哪有什么表证？其实表里是相对的。
太阴中风，四肢烦疼，（脉）阳微阴涩而长者，为欲愈。（）
太阴病，欲解时，从亥至丑上。（）
太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（）
桂枝加芍药汤在治疗痹证中的应用
基础方：白芍30～40克桂枝10～20克生姜10-15克炙甘草10克。
陈旧性疼痛久病入络，加丹参30克，制元胡10～20克，生牡蛎30克。
腰以上疼痛，加鸡血藤30克；颈部疼痛，加葛根20克；下肢疼痛，加桑枝30克，川牛膝12克。
凡舌质淡、暗皆可以使用，舌上有瘀斑更适合，如果舌红，可加胡黄连10克。
热痹见关节红肿热痛，配合白虎汤。
4、太阴湿盛发黄证、自愈证和太阴外薄阳明证
这是邪盛为主的太阴病。不是正虚为主。
伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。（）
伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。（）
泄泻证治
泄泻又称腹泻，是指排便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样而言。西医的各种原因引起的急、慢性腹泻，均可按本证辨证论治。
1、大便稀薄或如水样，次数增多，常伴有腹痛、肠鸣、食减等
2、急性暴泻，起病急骤，病程短。大多有暴饮暴食，或误食不洁、有毒食物，或冒雨、腹部受凉的病史。
3、慢性久泻，病程较长，反复发作，时轻时重。每因情志失调，劳倦过度，或进食过多，或起居失宜等有关。
病因，有感受外邪，饮食所伤，七情不和及脾肾虚弱等。其病机主要为脾虚湿胜。肝与肾亦与泄泻有关，但均在脾虚的基础上发生。临床辨证首应区别寒、热、虚、实。一般而言，大便清稀，完谷不化，多属寒证；大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；病程较长，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。本病治疗应运脾化湿为主要原则，实证当祛湿为主，虚证则着重补虚扶正。
一、寒湿型：泄泻清稀如水，腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼有风寒表证。舌苔白腻，脉濡缓。
[治法]解表散寒，芳香化湿。
[方药]1、主方：藿香正气散（《局方》）加减
藿香12克，苏叶10克，白芷9克，厚朴10克，大腹皮9克，法半夏12克，陈皮6克，茯苓12克，甘草6克。
若湿邪偏重，加苍术12克、薏苡仁20克、泽泻12克
2、中成药
（1）藿香正气丸，每次1瓶，每日3次。
（2）腹可安，每次4片，每日3次。
3、单方验方：水泻速效茶（胡熙明等《中国中医秘方大全》）处方：粳米、绿茶、干姜、食盐各14克，用开水毫升冲焗，待温后取上清液服。每日3次。
二、湿热型：腹痛即泻，泻下急迫，势如水注，肛门灼热，口渴，尿短黄。舌苔黄腻，脉濡数。
[治法]清热利湿
[方药]1、主方：葛根芩连汤（《伤寒论》）加减
葛根20克，黄芩12克，黄连10克，金银花15克，茯苓12克，绵茵陈15克，藿香12克，车前子15克，木香6克（后下），火炭母20克（马齿苋代替），甘草6克。水煎服。
2、中成药
（1）黄连素片，每次2片，每日3次。
（2）穿心莲片：每次4片，每日3次。
3、单方验方：凤尾火炭母合剂（刘国普验方）处方：凤尾草、火炭母各30克，水煎服。
三、伤食型：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，嗳腐酸臭，不思饮食。舌苔厚腻，脉滑。
[治法]消食导滞。
[方药]1、主方：保和丸（《丹溪心法》）加减：山楂15克，神曲12克，法半夏10克，茯苓15克，陈皮6克，连翘12克，布渣叶15克，麦芽15克，甘草6克。水煎服。
2、中成药：保济丸，每次1瓶，每日3次。
3、单方验方：山楂肉焙干研末冲服，每服9克，日3次
四、肝郁型：泄泻发作与情绪有关，脘胁胀闷，嗳气食少，腹痛肠鸣，腹痛即泻，泻后痛减。舌苔薄白，脉弦细。
[治法]抑肝扶脾。
[方药]1、主方：痛泻要方（《景岳全书》）加减：白芍15克，白术12克，防风10克，陈皮6克，茯苓12克，柴胡10克，枳壳10克，佛手12克，甘草6克。水煎服。
2、中成药：逍遥丸，每次10～15克，每日3次。
脾虚型：大便时溏时泻，完谷不化，食少脘胀，面萎黄，肢倦乏力。舌淡，脉细弱。
[治法]健脾益胃。
[方药]1、主方：参苓白术散（《局方》）：党参18克，白术15克，茯苓12克，山药15克，扁豆12克，陈皮6克，砂仁6克（后下），薏苡仁15克，鸡内金10克，黄芪12克，神曲10克，炙甘草6克。
2、中成药：香砂六君丸，每次6克，日3次。
3、验方：秦艽萆薢汤〈《中国中医秘方大全》〉秦艽、萆薢、党参、补骨脂各12克，茯苓、焦白术、地骨皮各10克，砂仁3克。水煎服。
五、脾虚型：大便时溏时泻，完谷不化，食少脘胀，面萎黄，肢倦乏力。舌淡，脉细弱。
[治法]健脾益胃。
[方药]1、主方：参苓白术散（《局方》）：党参18克，白术15克，茯苓12克，山药15克，扁豆12克，陈皮6克，砂仁6克（后下），薏苡仁15克，鸡内金10克，黄芪12克，神曲10克，炙甘草6克。
2、中成药：香砂六君丸，每次6克，日3次。
3、验方：秦艽萆薢汤〈《中国中医秘方大全》〉秦艽、萆薢、党参、补骨脂各12克，茯苓、焦白术、地骨皮各10克，砂仁3克。水煎服。
六、肾虚型：黎明之前腹痛，肠鸣腹泻，泻后则安，形寒肢冷，腰腿酸软。舌淡，脉沉细。
[治法]温肾健脾，固涩止泻。
[方药]1、主方：四神丸（薛内斋《内科摘要》）加味：补骨脂12，吴茱萸10，肉豆蔻6，五味子6，熟附子10，炮姜9，党参15，白术12，炙甘草6。水煎服
2、中成药：补脾益肠丸，每服6克，日3次。
3、验方：温固散（《秘方大全》）：煨肉豆蔻60，炒五味子60，煨木香12，诃子肉12，炒吴茱萸15，共研细末混和。每次6克，每日2次。
其它
1、针灸疗法
1）针刺上巨虚、天枢、足三里，用于急性泄泻。
双天枢加气海，名脐三针，针刺治疗急性泄泻。
2）艾灸上脘、天枢、关元、足三里，适用于慢性泄泻。可以隔姜灸。
2、饮食疗法
1）姜茶饮：干姜9克，绿茶3克，开水冲泡15分钟，代茶频饮。适用于寒湿型。（建议用红茶）
2）马齿苋绿豆汤：马齿苋60克，绿豆30克，水煎服。适用于湿热型。
3）莱菔陈皮粥：炒莱菔子（研末）10克，陈皮6克，大米克，同煮粥服食。适用于伤食型。
4）香砂葛粉糊：砂仁、木香各1克（研末），葛粉30克，白糖适量煮糊服。适用于肝郁型。
5）炒扁豆山药粥：炒扁豆、淮山药各30克，大米克，共煮粥服。适用于脾虚型。
6）金樱子粥：金樱子30克，大米60克，共煮粥服食。适用于肾虚型。
3、预防调护
1）饮食清洁，清淡易消化，不暴饮暴食。2）情绪稳定，淡定愉悦。3）加强锻炼，增强体质。
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